潛伏用葯之治療
潛伏結核感染之治療(疾病管制局提供)
壹、前言
潛伏結核感染（Latent tuberculosis infection, 以下簡稱LTBI）之治療是進一步根除結核病的重要策略。台灣是結核病中高負擔國家，當病人發現率和治療成功率隨著都治計畫及接觸者檢查的落實持續改善、進步，此時，選擇性的潛伏結核感染之治療(Targeted LTBI treatment)可作為輔助策略。
根據結核菌的感染機制，一個健康人受到結核菌感染後，通常並不會立即發生結核病之症狀，而結核菌可長期潛存在宿主體內伺機發病（endogenous reactivation），一般人受到感染後一生中約有5－10%機會發病，感染後，一年內的發病機率最高，隨著時間的進程，發病機率則會遞減。諸多國際間之研究結果亦顯示，與傳染性肺結核個案之接觸者如為幼童，則終其一生的發病機率高達17%，較成人接觸者發病機率的5%高。本國對接觸者之追蹤資料亦顯示，愈年幼之接觸者，感染後之發病機率愈高，尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的240倍, 而成人則為同齡者之8~ 50倍。加拿大資料顯示，若不提供兒童接觸者接受LTBI之治療，則其後會轉為個案者多在前2年內發生，而5歲以下之兒童則為發病之主要年齡群。此外，HIV陽性者受到結核菌感染後，發病機率亦較一般族群高很多，每年約有10%的發病機會。在受到感染後到發病前的這一段期間（即潛伏結核感染期, LTBI），體內潛伏存活的結核菌數量並不多，若施予LTBI之治療，則可有效減少日後發病的機會。
貳、 實施對象：
為使執行更為順遂，初期之實施對象並未將所有接觸者均納入，而是依感染後發病機會高、服藥安全性、服藥順從度高及藥物成本高等層面考量，逐步擴大納入執行之對象。目前「潛伏結核感染之治療計畫」篩檢潛伏結核感染的對象依接觸者年齡分成兩類：
(一)未滿13歲之接觸者其指標個案為痰塗片陽性或痰培養陽性或胸部X光有空洞。
(二)13歲(含)以上至民國75年1月1日(含)以後出生之接觸者其指標個案為痰塗片陽性且培養鑑定為結核菌，且與指標個案同住或學校或人口密集機構。
治療之對象分成兩類：
(一)上述二類之接觸者，經結核菌素測試陽性且胸部X光正常（排除為活動性肺結核），並須經「潛伏結核感染之治療合作醫師」（以下簡稱合作醫師）評估通過者，為治療政策的主要推動對象。
(二)若接觸者為74年12月31日（含）以前出生，其指標個案為痰塗片陽性且培養鑑定為結核菌，且與指標個案同住或學校或人口密集機構，且經合作醫師評估仍須進行LTBI之治療者，亦可納入。
參、實施目的：降低結核菌潛伏感染者發病機率。
肆、實施方式：
一、衛生所個案管理人員（下簡稱個管人員）應先確認擬納入LTBI治療之接觸者，其指標個案應為已確診之肺結核病個案，確診定義請見第四章。
二、符合實施對象之接觸者須依本工作手冊第六章進行接觸者檢查 ，包括結核菌素測驗及胸部X光檢查，臨床上的評估流程細節詳如附件14-3。
三、評估需治療的個案，個管人員應該於轉介後14天內瞭解合作醫師評估過後之結果並提供相關衛教及LTBI就診手冊，俾減免部分負擔費用，且應於關懷員每日之直接觀察治療（DOPT）下服藥，以保障用藥的安全性及完成9個月的isoniazid療程，提升保護力。
四、接觸者被轉介至合作醫師處，胸部Ｘ光檢查及結核菌素測驗未完成者，則在身體檢查正常後逐一完成；如已完成，個管人員將胸部Ｘ光連同接觸者轉介單一併轉介；若遇到人數較多的學校接觸者或較大型的密集機構接觸者，個管人員應事先聯絡告知合作醫師指標個案之狀況，協調到診人數及轉介方式，使合作醫師能順利完成並增加接觸者納入LTBI之治療之可能性。
五、接觸者有些特殊情況，比如說，若為新生兒時期暴露，則診斷與治療略與其他年齡層不同，這些特殊的情況以及其他與醫療相關的注意事項，整理於附件14-4中。
六、指標個案為痰塗片陽性，或痰培養陽性，或胸部X光有空洞者，惟isoniazid抗藥，其接觸者(未滿13歲)第一次結核菌素測驗陰性，胸部X光檢查正常，其第3個月後仍需進行第二次結核菌素測驗，惟如結核菌素測驗陽性不需轉介合作醫師評估LTBI治療，但須加強衛教，告知經評估雖有可能被感染，因接觸之菌株具抗藥性，目前無法確知治療效果，建議症狀監測；另請依接觸者檢查規範進行密切追蹤管理。若接受LTBI治療之接觸者有數名指標個案，其中有指標個案發現為isoniazid抗藥，應再予疫調釐清並推算isoniazid抗藥個案之可傳染期，分析接觸者與isoniazid抗藥個案的有效暴露情形，以完成該次9個月isoniazid療程為原則，並告知接觸者後續發病的風險。
七、接觸者之指標個案如為單純肺外結核個案（胸部Ｘ光正常且痰抹片及痰培養均為陰性）或痰抹片痰培養皆陰且無開洞者則不納入LTBI篩檢之對象，除非特殊情況，如指標個案為孕產婦，接觸者為剛出生之嬰兒，應比照附件14-4之新生兒時期暴露之接觸者規定辦理。
八、指標個案具有高度傳染之風險，未滿13歲之接觸者第一次結核菌素測驗陰性仍需轉介至合作醫師評估，胸部Ｘ光正常，合作醫師可依傳染風險及接觸者年齡，決定是否開始prophylaxis；如評估後未接受預防性治療，其第3個月做第二次結核菌素測驗仍為陰性者，當次不需再轉介做治療，惟第二次結核菌素測驗陽性務必再轉介評估LTBI之治療，並再次追蹤胸部X光及臨床身體檢查以排除活動性肺結核。13歲(含)以上至民國75年1月1日(含)以後出生之接觸者，於第3個月進行唯一一次TST，其結果若為陽性，轉介合作醫師評估是否LTBI治療，並再次追蹤胸部X光及臨床身體檢查以排除活動性肺結核。
九、LTBI治療是提供接觸者一個預防發病的機會，治療應以完成9個月的治療為原則，若合作醫師評估給藥後，個管人員家訪或關懷員關懷送藥過程，已察覺可能會中斷，應儘速了解可能的中斷原因並解決，避免中斷。若因故中斷者，經與個案(家屬)溝通之後，如有願意繼續治療，得於合作醫師評估後繼續治療，不計中斷期間。惟中斷治療2個月以上務必再做胸部X光檢查及臨床評估，判定無異常症狀，再予治療。中央傳染病追蹤管理系統則依實際狀況維護資料，惟初始之潛伏結核感染治療日期無需異動。若無意願，應衛教使其了解風險，不宜強迫 (間斷給藥將引起抗藥性問題)，於醫囑停藥後儘速取得醫師簽署證明，並於30日曆天內完成銷案作業。
十、指標個案診斷及治療之相關資料，甚影響接觸者LTBI治療之療程。其管理過程中，個案需要中斷治療的理由如下：指標個案痰培養之藥物感受性試驗具isoniazid抗藥，排除診斷或是預防性投藥 (prophylaxis)個案第一次結核菌素測驗陰性，第3個月第二次結核菌素檢查仍為陰性結果等。此時，應於七天內，通知個案回診，於LTBI就診手冊第一頁及醫護互動區，回饋合作醫師俾便診療參考使用。其他方式如: 電子郵件方式聯繫合作醫師及結核病個案管理師，告知可能需要中斷治療的原因。
十一、對於曾接受LTBI治療且完成9個月治療療程之個案，若因重複暴露，再次成為傳染性結核病的接觸者時，囿於目前檢驗限制無法檢驗區辨是之前感染或是最近感染，原則上不再次進行TST及LTBI治療。
十二、LTBI治療個案，於治療過程中，不符合本局診療指引之規範，惟合作醫師評估仍需繼續治療者，其屬醫療行為，本局不提供LTBI就診手冊以減免部分負擔費用及DOPT之服務，醫療院所請依健保途徑申請醫療費用；另中央傳染病追蹤管理系統，個案管理人員請做銷案作業等後續事宜。