萬能工商特殊疾病學生名冊
班級： 102.09製
姓 名
疾 病 史
治 療
目前狀況
就診醫院
注意事項
緊 急
聯絡電話
家中有無特殊疾病者(請說明關係、疾病狀況)
＊ 請老師轉知相關人員（保護學生的隱私）謝謝合作！
＊ 請調查填寫班上有1.心臟病2.氣喘3.癲癇4.糖尿病5.血友病6.癌症7.精神病8.重大傷病之學生9.蠶豆症10.其它(請說明)
＊ 請導師務必填寫，若無請回報無。繳交期限至9/13 導師簽章：
